主题词

    不明原因的意外死亡  无证据证明非意外伤害死亡  理赔责任

    裁判要点

    在人身保险合同纠纷中，保险公司对签订的保险合同有异议，但在除斥期间内不主张权利的则该合同有效。不明原因的意外死亡，索赔人提供存在意外伤害的初步证据后，保险公司如无证据推翻该结论，仍应承担理赔责任。

    基本案情

    2012年7月3日，被告保险公司汝阳分理处的业务员申某到原告家中推销并售出新华保险《美满人生卡A款 》﹙意外伤害保险）100元卡单一份，保单号：09311000914341，理赔最高限额50000元，投保人申某，并约定被保险人自杀的，属于免除责任范围。2012年8月投保人申某失踪，其家人向公安机关报了案。2013年4月9日，当地村民在石刀子山上发现一具尸骨，向公安机关报案。汝阳县公安局接案后经侦查确认尸骨死者是申某，系意外死亡。被告认为申某的确切死因不明，不能排除他杀或自身疾病导致的死亡，原告主张的意外伤害死亡证据不足。

    审理过程中，被告向法庭提交了申某2011年11月因坠落致颅脑损伤蛛网膜下腔出血的住院病历，该病历出院诊断栏有抑郁症记载；经被告申请，法庭调取了汝阳县公安局的相关卷宗，该卷宗询问笔录记载：申某2012年6月18日离家出走，3天后其家人向公安机关报了案；汝阳县公安局府店派出所对申某意外死亡的调查报告结论意见，申某系意外死亡。

    裁判结果

    河南省洛阳市洛龙区人民法院于2015年9月20日作出（2015）洛龙民初字第73号民事判决：

    判决生效后三十日内，被告新华人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司给付原告保险金50000元。

    宣判后，被告不服一审判决，提起上诉。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

    裁判理由

    法院生效裁判认为：原被告双方对申某购买新华保险《美满人生卡A款 》﹙意外伤害保险）100元卡单一份和申某死亡这一基础事实不持异议，本院予以确认。该案争议焦点一是保险合同是否有效；焦点二是被保险人申某是否自杀。被告对双方签订的保险合同虽有异议，但因除斥期间内无主张权利而有效；原告亦因向法庭提交了汝阳县公安局府店派出所对申某意外死亡的调查报告而完成了举证责任；申某死亡原因因汝阳县公安局已有定论，被告无充分证据推翻该定论，应认定申金平系意外死亡，被告拒赔理由不能成立。

    评析

    公安部门认定申某系意外死亡，具体死因不明，保险公司如无证据推翻公安部门的结论，则仍应承担理赔责任。理由如下：

    1、根据意外伤害的文理解释，其应当是外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因造成的死亡。被告对申某的死亡原因质疑，提出其或是自杀或是从事危险活动的主张，应提供充分的证据予以支持。被告提交的申某的出院诊断显示其患有抑郁症，但不显示抑郁程度。因轻微抑郁症并不影响正常的生活和工作，且该诊断显示申某抑郁症好转，该病历不足以印证申某的死亡与抑郁症有关。被告应提供抑郁症与申某死亡存在因果关系的证据，否则应承担举证不能的不利后果，因被告的证据不能抗辩申某意外死亡的事实，所以其该抗辩理由不能成立。

    2、在保险人未尽说明义务、相关概念术语与投保人产生争议的情况下，应作对保险人不利的解释。实践中，绝大多数保险合同为格式合同，存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体所无法充分理解的保险术语和概念。对此，保险法赋予保险人严格的说明义务。本案新华保险《美满人生卡A款 》﹙意外伤害保险）合同条款并未对“意外伤害死亡”的定义作出明确界定，保险人亦无证据证明其已对“意外伤害死亡”向投保人作出明确解释。

    3、被告提交的公安机关另一份询问笔录显示，被调查人张某在2013年4月8日的询问笔录中对公安机关询问申某死因答道：“当时在尸体不远的树上栓了一个黑色布条，不知道是自杀还是拉着布条下山的时候失足了。”公安机关的该询问笔录，对本案待证事实不能起到直接的证明作用，而且该间接证据未形成完整的证据链条，不具有唯一性和排他性，更对被告的抗辩主张起不到任何的支持作用，该证据不能否认公安机关出具的死亡证明，因此不予采信。

    本案中，原告应当对是否发生意外伤害保险事故承担举证责任，汝阳县公安局通过刑事侦查对申某的死亡原因给出意外死亡的结论，原告已提供存在意外伤害的初步证据，非意外伤害的举证责任则转移至保险人即被告，在其举证不能的情况下，理应履行保险金的给付义务。

    （审判长：任智昌 人民陪审员：郭亮  人民陪审员：楚梦）